打排球 屈膝 疼痛(膝关节痛该如何诊断？)

膝枢纽痛该怎样诊断？

四，依据膝枢纽疼痛的剖解定位诊断

医生依据病史、体魄反省而聚焦在膝枢纽疼痛的剖解定位。

1，膝枢纽内侧痛

膝枢纽内侧间室骨枢纽炎、髌股疼痛综合征（Patellofemoral pain syndrome ，PFPS)、鹅足滑囊痛综合征（Pes anserinus pain syndrome ，PAPS）、内侧副韧带周围的滑囊炎、内侧副韧带扭伤(medial collateral ligament， MCL)、内侧半月板扯破（meniscus medialis injury）、胫骨平台骨折（Tibial plateau fractures）等。

鹅足滑囊痛综合征（PAPS）：既往称为鹅足滑囊炎（anserine bursitis）。但早前的骨骼肌肉超声、病了剖解证实，我们很少能看到滑囊的炎症性改动。因此诊断滑囊痛综合征更为切合。该病变最稀有于糖尿病患者。像女性、瘦削、骨枢纽炎病人都相对易产生。主要症状特性是：内侧膝枢纽痛、上胫骨压痛；且没有局部肿胀、硬结等。

如存在鹅足滑囊的肿胀、局部温度增高等，这应诊断鹅足滑囊炎。鹅足滑囊炎更见于痛风、CPPD、影响。但是，真正的鹅足滑囊炎是很少见的。

实心剪头所指肌腱附着处增厚。空心三角指内侧副韧带处少数积液

2，膝前痛

股四头肌及髌骨肌腱病变（quadriceps and patellar tendinopathy）、髌股疼痛综合征(patellofemoral pain syndrome, PFPS)、髌前滑囊炎、Osgood Schlatter病、髌下脂肪垫综合征（Hoffa's fat pad syndrome）、皱襞综合征（Plica syndrome）、炎性枢纽病（强直性脊柱炎、类风湿枢纽炎）等

股四头肌及髌骨肌腱病变：高体重或职业运倡导所致肌腱变性疾病。局部是暴力所致肌腱断裂等。肌腱变性疾病的症状特性是：刚开头轻度病变时步态正常，仅在必要受累肌腱的腾跃或剧烈活动时感受疼痛；严峻化后显现步行时期屈膝疼痛，以及伸膝才能下降，继而显现防痛步态、膝枢纽活动受限，并且患肢不克不及完全负重。

疼痛地点有助于确定受累的肌腱。压痛位于髌骨上极的股四头肌肌腱止点或恰好位于止点的近端时，提示股四头肌肌腱病；而压痛位于髌骨下极的髌腱出发点或恰好位于出发点的远端时，提示髌骨肌腱病。屈髋惹起的疼痛约莫提示股直肌近端的肌腱病变。

股四头肌肌腱病变；空心剪头提示变性肌腱内结节；实心三角提示肌腱附着点钙化。P=髌骨、Fem=股骨

髌股疼痛综合征（PFPS）：该综合征的具体病了剖解定位仍不够明白。疼痛寻常含糊地定位在髌骨“下”或“周围”，常被形貌为“钝痛”。以是也可以引发膝内侧疼痛（见上）。该疼痛通常本人蹲、跑、久坐或上完毕阶时诱发；下蹲时超80%会诱发症状。可由创伤诱发，但大多是过劳使用所致。既有缓慢发作，也可体现急性发作。

一些患者约莫会表现受累膝枢纽有“打软腿”体现。在PFP患者中，这种枢纽不安定约莫是由于疼痛克制股四头肌正常紧缩，但必需与髌骨脱位、半脱位、膝枢纽韧带损伤招致的不安定相区分。

髌前滑囊炎（Prepatellar bursitis ）：病了剖解定位髌前和髌下浅囊。主要是外部伤害（好比长时反复跪下形成的直接压力和摩擦）招致细菌从皮肤侵入。少数是由于痛风、CPPD、类风湿枢纽炎等所致。症状特性为膝前区存在枢纽肿胀、疼痛和局部皮肤温度增高。

女仆膝：a图空心剪头指髌腱局部增大，实心三角指髌前软构造水肿；b、c图的空心三角能量多普勒提示充血

Osgood-Schlatter病：别名胫骨结节骨软骨炎；主要产生在积极到场体育活动的青少年，会合在9到14岁。跑步、快速改动朝向和腾跃的活动，比如足球、橄榄球、篮球、排球等。这些活动因必要反复紧缩股四头肌而对胫骨结节施加了应力。症状特性是：膝前疼痛渐渐增重，其可从低级别钝痛历程为形成跛行和/或影响活动的疼痛。疼痛会因直接创伤、跪、跑、跳、蹲、爬楼梯或走上坡路而增重，并在休憩后缓解。

3，膝外侧痛

膝外侧痛是最不稀有的疼痛典范。主要是外侧间室骨枢纽炎、髂胫束综合征（Iliotibial band syndrome ，ITBS）、外侧副韧带损伤和外侧半月板扯破。

髂胫束综合征（ITBS）：产生在跑步时足部恰好着地之前或着地时期，大概见于骑自行车伸展膝枢纽(低踏板位)时。特性是在股骨外髁之上的髂胫束段有疼痛或炙烤痛，偶尔疼痛向上放射到接近臀部的股部。随着时间推移，疼痛可提高为持续性深部疼痛，持续存在于整个训练历程中。

五，依据枢纽功效特性的剖解学定位

1，前交织韧带(anterior cruciate ligament, ACL)：ACL的主要功效是控制胫骨向前移位。ACL也是克制胫骨旋转以及内翻或外翻应力的次级布局。

ACL急性损伤时，屡屡患者会以为到膝枢纽“砰”地一声，之后显现急性肿胀，并感受膝枢纽不安定或“腿软”。几乎一切急性ACL损伤的患者都体现出因枢纽积血招致的膝枢纽积液。反之，约莫67%-77%体现为急性创伤性膝枢纽积血的患者都具有ACL损伤。

寻常来说接纳Lachman实验来帮助诊断。即使膝枢纽屈曲30度，然后一只手安稳股骨远端，另一只手向前拉动胫骨近端，试图让胫骨前移。完备的ACL会限定前移，并有一个明白的停止点。假如与未受伤的膝枢纽比拟前移幅度增长以及停止点不明白，提示ACL损伤。

Lachman实验

2，内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)：枢纽囊韧带复合体的一局部，到场内侧膝枢纽的安定。MCL及干系内侧布局提供了针对外翻应力的束缚力。

MCL损伤是运倡导最稀有韧带损伤。值得注意的是，暴力损伤时MCL和内侧半月板通常同时受损。由于它相对表浅，触诊以及骨骼肌肉超声就可以较好帮助诊断。

内侧副韧带钙化

3，膝半月板损伤（Meniscal injury of the knee）：膝枢纽内的两个半月板为新月形的纤维软骨垫，位于股骨髁和胫骨平台之间。半月板有助于疏散膝枢纽载荷力、旋转历程中安定膝枢纽和光滑膝枢纽。

膝半月板损伤

损伤时疼痛的水平不一。大大多患者产生较小的损伤后仍可以走动。急性损伤产生后24小时内就可有藏匿的疼痛和肿胀，在改动或旋转举措使疼痛加剧。严峻损伤通常招致更分明的疼痛和早前膝枢纽活动受限。有些患者还形貌受伤时有扯破感或弹响。如未医治，数周后会显现膝枢纽弹响、交锁、卡锁和“打软腿”；有些患者约莫只是简便地形貌为一种膝枢纽不克不及正常活动的含糊以为。

Thessaly、McMurray、Apley研磨实验和回弹实验(bounce home test)都可以用来评价半月板损伤。但是它们的敏敏感和特异性都不够抱负。Thessaly实验相对好些，但有研讨以为对内侧半月板扯破诊断的敏敏感仅有61％，对外侧敏敏感高达80%。幸而其特异性较高，有研讨体现超96%

Thessaly反省究法：患者和反省者面临互相并让患者握住反省者的手以支持。然后患者单腿站立，站立腿的膝枢纽屈曲20度，并且旋转膝枢纽和肢体，同时坚持膝枢纽屈曲。内旋和外旋膝枢纽，同时对半月板施加了载荷。有疼痛或有交锁或卡锁感即为实验后果阳性。寻常是双侧都举行，从而好做比力。

膝枢纽MRI的敏敏感和特异性都较好。但是，假如不必要手术干涉，MRI反省就没有必要。

总结：

对膝枢纽疼痛的更准确剖解定位有助于明白公道的干涉办法。好比予以镇痛的局部注射医治、公道的全愈训练、活动引导等。如只是简便的定位膝疼痛，公道的医治办法将无从动手。

为准确剖解定位，除病史、体魄反省外，医生也应该熟习骨骼肌肉超声、MRI反省。尤其是骨骼肌肉超声可以做到及时、床旁，并且本钱相对便宜。它的显现改动了风湿科、骨科的诊疗相貌。风湿科医生的标准化培训时应把超声列入必备武艺。仅有如此才干让新一代风湿科医生具有更好的骨骼肌肉疾病诊疗才能。

参考材料：

1，《Ultrasound of the Musculoskeletal System 》

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3，《Rheumatology》（第7版）

4，Uptodate临床参谋