白蛋白利尿剂没有用（糖尿病患者尿蛋白降不下来，到底是哪儿出了错？）

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　　诊断不盲目

　　前段时间出门诊，我正与一个患者交代着病情，就听见诊室的门吱呀一声，好友老刘探进头来说道：“老高，今天你上班呀，最近有些新情况得请教你。”

　　我点了点头，面带笑容地说道：“坐吧，稍等一会儿。”

　　送走前面的患者后，我便让老刘坐了过来，关切地问道：“老刘，你这是怎么了？又出去胡吃海喝了？”

　　（前景提要：老刘是我同学的朋友，查出糖尿病已经五六年了，但他总是不当回事，平时酒场又多也不注意节制，血糖控制得非常不好。有些身体的情况他总是喜欢咨询我，我劝诫他好多次让他控制好血糖，他总是嘿嘿一笑不当回事。这次看他面色不佳，估计又是身体上的问题了）。

　　老刘赶忙回道：“兄弟啊，这次我遇到大问题了。2个月前的一个晚上，我泡脚的时候，发现脚背上总是一摁一个坑，睡一觉早上就稍微好些，上一天班晚上就严重，而且一开始仅局限于脚背上，后来逐渐向上蔓延，现在眼皮都有点儿肿了。”

　　我抬头看了一下老刘的眼皮，忙说道：“哥，你把鞋子脱了，把裤腿挽起来，我看一下。”我一按左侧的脚踝，至少是中度水肿了。

　　“哥，这段时间测过血糖吗？血糖控制得怎么样？”我又问道。我一边与老刘交流着病情，一边认真地给老刘查了一遍体，查体没有发现其它阳性的体征。

　　“你又不是不知道，我什么时候在乎过血糖，”老刘回道。

　　“哥，这次你得需要住院检查了，通过检查后才能知道什么原因”，我说。

　　“这次总感觉没有力气，你不想让我住，我也得住院了”，老刘垂头丧气地说道。

　　脚裸中度水肿，原因究竟为何？

　　给老刘安排完住院后，我仔细地分析了他的病情，老刘除了有五六年的糖尿病史，没有其他的情况。

　　关于水肿，在人民卫生出版社第九版的《诊断学》中给出了详细分类。

　　▌首先根据分布范围，水肿可表现为局部性和全身性水肿。全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液。从老刘水肿的分布情况来看，很显然属于全身性水肿。

　　▌水肿的程度可分为轻、中、重度水肿。中度水肿的病人全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。老刘目前来看应该属于中度水肿。

　　▌水肿根据病因分成了心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿以及内分泌疾病所致水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年性水肿等。

　　结合患者的症状和体征：

　　心源性水肿不太符合；

　　患者是中年男性，很显然排除老年性水肿；

　　除了应用二甲双胍，未曾服用其他药物，很显然药物性水肿排除；

　　饮食正常，还经常出去胡吃海塞，营养不良性水肿排除；

　　既往也没有肝病病史，肝源性水肿不太符合，不过也不能排除隐匿性肝病可能；

　　剩下的也就是肾病性水肿、特发性水肿和内分泌疾病所致的水肿，这几项也不好轻易明确，只得等着住院后详细的检查结果了。

　　为了能尽快地揪出现象后面的本质，我也是尽量的考虑周全，给他来了全面的检查，三大常规（即血常规、尿常规、粪便常规）、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、心衰指数、甲功五项、皮质醇节律等能想到的指标。

　　第二天上班，我就在不停地刷新着检查结果。

　　首先回来的是双下肢静脉彩超、泌尿系彩超和腹部彩超。下肢静脉彩超中发现左侧下肢静脉曲张并有瓣膜功能不全，双下肢皮下软组织水肿；泌尿系彩超发现双肾体积增大；腹部彩超未见明显异常。

　　

　　图1：下肢静脉彩超结果

　　泌尿系彩超发现双肾体积增大；腹部彩超未见明显异常。

　　

　　图2：泌尿系彩超结果

　　随后，化验检查结果也陆续出来了。血常规、大便常规+OB、离子分析正常，乙肝五项有抗体，甲功五项、心肌酶谱、脑利钠肽（BNP），8am的皮质醇和促肾上腺皮质激素正常。

　　尿常规中尿糖（+）、尿蛋白（3+）；

　　尿微量蛋白中2190mg/L↑（0-25）；

　　空腹血糖11.9mmol/L↑（3.9-6.4）；

　　糖化血红蛋白9.5%↑（3.8-5.8）；

　　血脂中甘油三酯1.74mmol/L（0.4-1.86），总胆固醇8.41mmol/L（0-5.2），低密度脂蛋白6.31mmol/L↑（2.07-3.1）；

　　肝功能中白蛋白22.5g/L（35-54），血清总蛋白42.2g/L（62-88）；

　　肾功能中尿素氮8.53mmol/L↑（2.86-8.2）、胱抑素C1.18mg/L↑（0.56-1.15）；

　　糖代谢两项中空腹C肽1.18ng/ml、空腹胰岛素13.1μU/ml。凝血五项中D-二聚体0.70μg/ml↑（0-0.5）。

　　从目前得到的所有的证据基本指向了肾病综合征（NS）。我们再回顾一下NS征诊断标准：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。

　　虽然我们没有测24小时的尿蛋白，但基本可以诊断肾病综合征，有了方向，治疗就顺理成章了。

　　▌首先是低盐优质蛋白饮食以及通过静脉补充蛋白，同时应用利尿剂消肿、降血脂，抗凝预防血栓，以及应用激素和他克莫司胶囊抑制免疫与炎症反应治疗。由于我们应用了激素，为了更加方便的控制血糖，给予精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）早晚餐前皮下注射。

　　由于我们医院暂不能进行肾脏穿刺，因此只能经验治疗。按以往的经验，2周以后患者水肿会逐渐减轻，血脂下降，同时尿微量蛋白的逐渐下降。可是老刘住院2周后虽然水肿明显减轻，但是复查白蛋白24.6g/L（35-54）以及尿微量蛋白2580mg/L↑（0-25）仍未好转。

　　经验治疗未见好转，

　　接下来怎么办？

　　鉴于老刘检验指标仍不见好，因此隔天我查房时我跟老刘解释道：“哥，治疗了2周尿蛋白还是降不下来，最好去上级医院做个肾脏穿刺，明确一下病理分型，有了病理分型治疗才能有的放矢，治疗方案才能更加明确。”老刘对我还是比较信任的，在这边出院后立即前往上级医院（山东省千佛山医院）住院治疗。

　　老刘出院一周后，本想打电话问问老刘在上级医院治疗得如何，但最近科里特别忙，几次刚想打电话又被其他事情耽搁了。

　　不过老刘给我打了过来，接通电话后，老刘便说道：“兄弟，真该早点听你的话，把血糖控制好。我来了这边，人家先给我做了肾脏穿刺，病理分型也出来了，考虑糖尿病肾病综合征。”老刘顿了一下，接着说道，“他们给我停了激素和他克莫司胶囊，让我好好控制血糖，监测血压。”

　　“用的什么降糖方案？”我忙问道。

　　“一天打四次，三次短效胰岛素，睡前一次长效胰岛素”，老刘答道。

　　与老刘通完电话，我很快地陷入反思，此前虽然经常翻看糖尿病肾病的相关指南，但是忽略了糖尿病肾病时继发肾病综合征。

　　反思

　　与老刘通完电话，我很快地陷入反思，此前虽然经常翻看糖尿病肾病的相关指南，而且平时也处理糖尿病肾病的患者，但是在看指南时还是忽略了糖尿病继发肾病综合征的段落。处理的糖尿病肾病患者中，基本处于早期阶段，以致于碰到大量尿蛋白时忽视了继发性肾病综合征。

　　肾病综合征根据病因可以分为原发性肾病综合征、继发性肾病综合征以及遗传性肾病综合征。

　　继发性肾病综合症是由明确病因如免疫性疾病、糖尿病以及继发感染、循环系统疾病、药物中毒等引起的肾病综合症。其中糖尿病继发肾病综合症占糖尿病的比例不到10%。

　　有资料统计[1]，2型糖尿病患者中只有30%-40%的患者罹患糖尿病肾病。若糖尿病患者出现蛋白尿或肾小球滤过率下降，需通过肾活检病理来区分诊断。

　　在治疗方面，糖尿病肾病综合征与原发性肾病综合征也有不同。原发性肾病综合征可以通过激素和免疫抑制剂进行治疗，而糖尿病肾病综合征治疗只有在严格控制血糖、血压、血脂和尿酸等基础上，使用肾素-血管紧张素系统抑制剂以及改善肾脏微循环药物。

　　总结此例患者诊治经过，可谓收获满满，糖尿病肾病及肾病综合征不能盲目的诊断，需要在肾活检病理的基础上协助我们诊断和治疗。

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　　参考文献：

　　[1]中华医学会内分泌学分会．中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，２０１５，３１（５）：３７９?３８５．

　　本文首发丨医学界内分泌频道

　　本文作者丨高广龙

　　本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华

　　责任编辑丨Cindy

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